Palvelusetelitutkimuksen tulokset

Päätös on ehdotuksen mukainen.

Kaupunginvaltuusto päätti 15.5.2013 § 145, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluseteli vakinaistetaan yhdeksi ostopalvelujen järjestämisen tavaksi 1.1.2014 lukien siten, että varmistetaan tasa-arvoiset palvelut kaikissa sosioekonomisissa ryhmissä. Valtuuston samalla hyväksymässä toivomusponnessa edellytettiin, että valmistellaan yhteiskuntatieteelliseen tutkimukseen perustuva arvio Helsingin palvelusetelikäytäntöjen hallinnollisista kustannuksista ja muista kustannusvaikutuksista sekä vaikutuksista eriarvoistumiseen. Tutkimusta ohjaamaan nimettiin sosiaali- ja terveysvirastossa ohjausryhmä, jonka tehtävänä oli valvoa ja ohjata palvelusetelitutkimusta. Ryhmään kutsuttiin varhaiskasvatus- ja opetusviraston sekä tietokeskuksen edustajat. Palvelusetelitutkimuksen ohjausryhmä toimi 1.1.2014−31.12.2016 ja on saanut työnsä päätökseen.

Palvelusetelitutkimus toteutettiin neljän tutkijan, kahden viraston sekä ohjausryhmän voimin. Tehtävänanto edellytti laaja-alaista tutkimusta ja monipuolista tarkastelua. Monen eri toimijan katsantokannat pyrittiin ottamaan huomioon. Tutkimuksen kohteena oli seitsemän palveluseteliä: kolonoskopia (paksusuolen tähystystutkimus), suun terveydenhuolto, iäkkäiden ympärivuorokautinen palveluasuminen, iäkkäiden päivätoiminta, vammaisten henkilökohtainen apu, lapsiperheiden tilapäinen kotipalvelu sekä varhaiskasvatuksen kerhotoiminta (aineiston pienuuden takia ei ole mukana rekisteriaineistossa). Aineisto koostui sekä määrällisestä että laadullisesta tutkimusmateriaalista.

Tietokeskus vertasi asiakasrekisteritietojen avulla palvelusetelin käyttäneitä henkilöitä niihin palvelujen käyttäjiin, joille seteliä ei ollut tarjottu tai jotka eivät seteliä sen myöntämisestä huolimatta olleet käyttäneet (Borg 2016). Lisäksi tietokeskus teki asiakaskyselyihin sekä henkilöstön ryhmähaastatteluihin pohjautuvan tutkimuksen (Sjöblom 2015), jossa hahmoteltiin palvelusetelikäytäntöihin ja asiakkaiden yhdenvertaisuuteen mahdollisesti liittyviä ongelmia, asiakkaiden palveluseteliin kohdistuneita asenteita sekä syitä setelin käyttämiseen tai käyttämättä jättämiseen.

Sosiaali- ja terveysviraston osatutkimuksessa selvitettiin palvelusetelien hallinnollisia prosesseja ja kustannuksia (Helme 2014).

Laatuun paneuduttiin ainoastaan sosiaali- ja terveysviraston tapaustutkimuksessa, jossa vertailtiin kansainvälisiin laatukriteereihin nojaten Laakson sisätautien poliklinikalla tehtyjen kolonoskopioiden laatua palvelusetelillä hankittujen kolonoskopioiden laatuun (Anttonen 2016). Tätä laajempi laatututkimus ei ollut mahdollinen. Kipulääkityksen antamista lukuun ottamatta ei havaittu oleellisia laatueroja. Asetelman ja aineiston suppeuden takia ei laatueroista voi kuitenkaan tehdä pidemmälle meneviä johtopäätöksiä.

Palvelusetelitutkimushankkeen koontiraportissa liitettiin osatutkimusten tulokset yhteen ja sidottiin ne kotimaisiin ja kansainvälisiin tutkimuksiin pohjautuvaan kirjallisuuteen (Melakari 2016). Raportissa vastataan kysymykseen palvelusetelijärjestelmän mahdollisista eriarvoistavista mekanismeista sekä sen kustannusvaikutuksista. Painotus on tehtävänannon mukaisesti yhteiskuntatieteellinen: huomio kiinnitetään erityisesti palvelusetelien (sekä teoriaosuudessa laajemmin sosiaali- ja terveyspalvelujen valinnanvapauden) ja yhdenvertaisuuden sekä oikeudenmukaisuuden välisiin yhteyksiin ja niitä lisääviin tai heikentäviin mekanismeihin. Tutkimusraportit ovat liitteinä. Tässä yhteenvedossa keskitytään esittelemään lyhyesti tutkimustulokset hallinnollisista kustannuksista, muista kustannusvaikutuksista ja vaikutuksista eriarvoistumiseen.

Hallinnolliset kustannukset

Palveluseteleiden kokonaiskustannuksia mitanneessa tutkimuksessa (Helme 2014) hallinnollisen työn määrä laskettiin setelikohtaisesti, ja nämä aikaperusteiset kustannukset lisättiin setelien yksikkökustannuksiin. Tutkimus osoitti, että mukana olleista viidestä palvelusetelistä iäkkäiden palveluasumisessa, vammaisten henkilökohtaisessa avussa sekä iäkkäiden päivätoiminnassa palvelusetelillä hankittu palvelutuotanto oli hallinnollisen kustannuslisänkin jälkeen kaupungin omaa tuotantoa edullisempaa. Näissä palveluissa voidaan palvelusetelin katsoa olleen kustannustehokas toimintamuoto. Kaupungin oma palvelutuotanto oli sen sijaan edullisempaa suun terveydenhuollossa ja kolonoskopioissa. Tutkimuksen julkaisun jälkeen on aloitettu Palveluseteli- ja ostopalvelujärjestelmä (PSOP), ja Helsingin kaupunki siirtyy vuoden 2017 loppuun mennessä täysin sähköiseen palvelusetelijärjestelmään. Tämä vähentää hallinnollisia kustannuksia merkittävästi.

Muut kustannusvaikutukset

Eri tuotantomuotojen välisten palvelukustannusten vertailussa (esimerkiksi sosiaali- ja terveysviraston oman toiminnan ja palvelusetelitoiminnan välillä) on vertailua heikentäviä tekijöitä, kuten esimerkiksi asiakas- ja potilasryhmien erilaiset palveluntarpeet. Haastavammat tai laaja-alaisia palveluita tarvitsevat asiakkaat ja potilaat jäävät usein oman palvelutuotannon piiriin. Tämä nostaa oman toiminnan yksikkökustannuksia. Myös oman toiminnan ja palvelusetelien suoritemäärien vertailua heikentää suoritteiden erilaisuus, koska kaikki oman toiminnan suoritteet eivät vastaa palvelusetelisuoritteita. Esimerkiksi suun terveydenhuollossa on lukuisia erilaisia toimenpiteitä, ja palveluseteliä tarjotaan ainoastaan 18 vuotta täyttäneille. Palvelusetelitoiminnan tavoite vaikuttaa myös vertailuun. Ensisijaista ei välttämättä ole edullisimman toiminnan tarjoaminen, vaan palvelusetelitoiminnan avulla tavoitellaan esimerkiksi odotusaikojen lyhentämistä sekä asiakaslähtöisyyden ja valinnanvapauden lisäämistä. Palvelusetelin käyttäjien kannalta vaikuttavaksi motivaatiotekijäksi osoittautuikin hoitoon pääsyn nopeus.

Vaikutukset eriarvoistumiseen

Kysymys palvelusetelin eriarvoistavista vaikutuksista on hyvin monimutkainen asia. Yksittäisen palvelun eriarvoistavuus voi ilmetä monin eri tavoin, kuten saatavuutena, palveluun pääsynä, laatuna tai taloudellisina mahdollisuuksina (asiakasmaksut, yleensä maksukyky). Kun arvioidaan eriarvoistavuuteen liittyvän tutkimuksen luotettavuutta ja yleistettävyyttä, on tämä monisäikeisyys ja moniulottuneisuus otettava huomioon. Palvelusetelitutkimukselle asetettu tutkimuskysymys eriarvoistavista vaikutuksista pitää sisällään olettamuksen, että palvelusetelijärjestelmä saattaisi sisältää kaupunkilaisten yhdenvertaisuutta ja tasa-arvoisuutta heikentäviä tekijöitä. Yhdenvertaisuutta on siten tarkasteltu liittyen palvelun valintaan: onko kaikilla yksilöillä taloudellisesta asemastaan riippumatta samat mahdollisuudet tehdä valintoja kunnan ja palveluseteliyksikön (yksityisen palveluntuottajan) tarjoamien palveluiden väliltä. Palvelusetelin mahdolliset eriarvoistavat vaikutukset liittyvät laajemmin sosiaali- ja terveyspalvelueroihin. Eriarvoistavia ovat sellaiset palveluiden erot, jotka eivät ole yksilökohtaisen tarpeen ja käytettävissä olevien palveluresurssien kannalta perusteltuja ja oikeudenmukaisia (Borg 2016).

Todennäköisimmin pelkästään yksi seikka ei yksin määritä palveluseteliasiakkuutta, vaan se on usean eri tekijän summa. Asiakkaiden ja potilaiden tulot osoittautuivat olevan yhteydessä palvelusetelin käyttämiseen. Rekisteritutkimuksen mukaan (Borgin 2016) kaikissa tutkituissa palveluissa olivat seteliasiakkaiden mediaanitulot suuremmat kuin kaupungin omissa palveluissa käyneiden tulot. Tulojen kasvu lisäsi todennäköisyyttä valita etenkin iäkkäiden palveluasumisen sekä lapsiperheiden tilapäisen kotipalvelun palveluseteli. Joissakin palveluissa tulojen vaikutus oli kuitenkin melko pieni, eikä tulojen kasvu lisännyt lineaarisesti todennäköisyyttä palvelusetelin valinnalle. Kuitenkin iäkkäiden ympärivuorokautisessa palveluasumisessa näyttää korkea omavastuu estävän palvelumuodon valinnan mahdollisuuden kaikkein pienituloisimmilta (jolla ei ole varallisuutta tai muualta saatavia tuloja käytettävissä) ja siten olevan eriarvoistumista aiheuttava tekijä. Tosin tulojen lisäksi valintaan vaikuttavat monet muutkin aiemmin mainitut tekijät, kuten saatavuus ja palveluun pääsy.

Asiakkaan maksettavaksi jäävä omavastuuosuus saattaa joskus muodostua sellaiseksi, että siitä suoriutuakseen on esimerkiksi realisoitava omaisuutta tai turvauduttava läheisten tukeen. Mikäli asiakkaan varat eivät riitä omavastuuosuuden maksamiseen, saa hän tarvitsemansa palvelun kaupungin oman ympärivuorokautisen palveluasumisen piiristä. Toisaalta tuloksista ilmenee, että esimerkiksi työttömillä on ei-työttömiin (muun muassa sairaat, eläkeläiset ja opiskelijat) nähden suhteellisesti suurempi todennäköisyys valita suun terveydenhuollon palveluseteli, vaikka he olivat selvästi tutkimuksen pienituloisin ryhmä. Suun terveydenhuollon yksityisten palveluntuottajien hinnat vaihtelevat. Tämän seurauksena asiakasmaksu voi olla pienempi kuin oman toiminnan maksu. Tällöin myös alempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvat voivat päästä palvelusetelipalveluiden piiriin.

Valinnan tekeminen edellyttää erilaisia resursseja, kuten kognitiivisia kykyjä, tiedonhakuun ja -käsittelyyn liittyviä taitoja sekä rationaalista päätöksentekoa edesauttavia ominaisuuksia. Toisaalta etenkin terveydenhuollon palveluihin liittyvät valinnat vaativat niin sanottua ”terveyden lukutaitoa”, kuten myös osaamista tehdä palveluvaihtoehtojen välisiä vertailuja. Inhimillistä ja sosiaalista pääomaa tukevat resurssit ovat tutkimusten mukaan parhaiten korkeampien sosioekonomisten ryhmien saatavilla. Tämän tutkimuksen perusteella on koulutuksen ja setelin valitsemisen välillä nähtävissä yhteys: korkeammin koulutetut (ja siten useimmiten myös parempituloiset) valitsivat palvelusetelin suhteellisesti useammin kuin pelkän perusasteen suorittaneet. Tämä johtopäätös tukee osaltaan yksilön toimintakyvyn ja -mahdollisuuksien merkitystä valintatilanteissa.

Valinnan tekeminen edellyttää yksilöllisten kykyjen ja taitojen lisäksi myös tietämystä eri vaihtoehdoista. Esimerkiksi vertailutiedon merkitys on sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapaudessa olennainen. Valintansa tueksi asiakkaalla tulisi olla mahdollisuus tutustua palveluntuottajien laatuvertailuihin sekä tarkkoihin palvelukuvauksiin. Tämän toteuttamisessa on sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöillä tärkeä rooli. Kyselytutkimus (Sjöblom 2015) osoitti, että keskimäärin yli puolet asiakkaista sai kaupungin työntekijöiltä riittävästi tietoa valinnantekoon liittyen.

This decision was published on 21.04.2017

MUUTOKSENHAKUKIELTO

Tähän päätökseen ei saa hakea muutosta, koska päätös koskee asian valmistelua tai täytäntöönpanoa.

Sovellettava lainkohta: Kuntalaki 136 §